Dymin 2011 ' Freestyle' - Letni obóz młodzieżowy

Imię i nazwisko uczestnika*:

Data urodzenia uczestnika*:

Adres zamieszkania*:

Adres e-mail prawnego opiekuna uczestnika*:

Telefon prawnego opiekuna uczestnia*:

Istotne szczegóły dotyczące stanu zdrowia uczestnika, o których powinniśmy wiedzieć*:

Oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem Obozu i informacjami o Organizatorze Obozu*:
TAK

Podopieczny uczestniczył w przeszłości w obozach organizowanych przez Fundację Głos Ewangelii:
Tak
Nie

Data zgłoszenia:
- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 - Sty Lut Mar Kwi Maj Cze Lip Sie Wrz Paz Lis Gru

Wpisz litery widoczne na tym rysunku*: